民間放送健康保険組合

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申請書一覧

保険証・適用に関する書式

※どの書式で提出していただいても構いません。

書式
被保険者証再交付申請書
高齢受給者証再交付申請書
被保険者証滅失届
高齢受給者証滅失届

給付・請求に関する書式

※どの書式で提出していただいても構いません。

書式
限度額適用認定申請書
療養費支給申請書
海外療養費支給申請書
傷病手当金(付加金)支給申請書
出産育児一時金(付加金)支給申請書
出産育児一時金(付加金)請求書〔直接支払制度〕
出産育児一時金請求書(受取代理用)
出産手当金(付加金)請求書
埋葬料・費(付加金)請求書
第三者の行為による傷病届
移送費支給申請書

保健事業に関する書式

※どの書式で提出していただいても構いません。

書式
契約施設利用補助金申込書
契約保養所システム利用補助金申込書
一般施設利用補助金請求書
体育奨励補助金請求書

特例退職被保険者・任意継続被保険者に関する書式

※どの書式で提出していただいても構いません。

書式
「A方式」健康診査申込書
「B方式」健康診査補助金支給申請書&質問票
「B方式」インフルエンザ予防接種補助金請求書
特例退職被保険者 資格喪失申出書
任意継続被保険者 資格喪失申出書
特例退職被保険者・任意継続被保険者
保険料口座振替停止依頼書

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