民間放送健康保険組合

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申請書一覧

事業主・適用に関する書式

※どの書式で提出していただいても構いません。

書式
事業主関係事項変更届
適用事業所 所在地・名称 変更届
個人番号届出書
賞与不支給報告書
介護保険適用除外等(該当・不該当)届
産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届
育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届

健診等に関する書式

※どの書式で提出していただいても構いません。

書式
健康診査実施計画票
被保険者生活習慣病予防健診(東振協Bコース)申込書
被保険者人間ドック(日帰り・1泊)申込書
被扶養配偶者・40歳以上被扶養者生活習慣病予防健診申込書
配偶者日帰り人間ドック申込書
婦人科健診申込書
特定健康診査等結果データ(CD)送付書
健康診査「B方式」補助金交付申請書
健康診査個人別内訳報告書
婦人科健診個人別内訳報告書
特定健診質問票
「B方式」インフルエンザ予防接種補助金請求書
「B方式」インフルエンザ予防接種個人別内訳報告書

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