• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式
• 特例退職被保険者・任意継続被保険者に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式
資格確認書（再）交付申請書	PDF EXCEL
資格情報のお知らせ再交付申請書	PDF EXCEL
高齢受給者証再交付申請書	PDF WORD
被保険者証・資格確認書・高齢受給者証　滅失届	PDF WORD
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	PDF WORD

給付・請求に関する書式

書式
限度額適用認定申請書	PDF WORD
療養費支給申請書	PDF WORD
海外療養費支給申請書	PDF WORD
傷病手当金(付加金)支給申請書	PDF WORD EXCEL
出産育児一時金(付加金)支給申請書	PDF WORD
出産育児一時金(付加金)請求書〔直接支払制度〕	PDF WORD
出産育児一時金請求書(受取代理用)	PDF WORD
出産手当金(付加金)請求書	PDF WORD
埋葬料・費(付加金)請求書	PDF WORD
第三者の行為による傷病届	PDF WORD
移送費支給申請書	PDF WORD

保健事業に関する書式

書式
契約施設利用補助金申込書	PDF WORD
契約保養所システム利用補助金申込書	PDF WORD
一般施設利用補助金請求書	PDF WORD
体育奨励補助金請求書	PDF WORD

特例退職被保険者・任意継続被保険者に関する書式

書式
｢Ａ方式｣健康診査申込書	PDF WORD
｢Ｂ方式｣健康診査補助金支給申請書＆質問票	PDF WORD
｢Ｂ方式｣インフルエンザ予防接種補助金請求書	PDF WORD
特例退職被保険者 資格取得申請書 職歴書（特例退職被保険者） 確認書「特例退職被保険者の申請にあたって」	PDF EXCEL
特例退職被保険者 資格喪失申出書	PDF WORD
任意継続被保険者 資格取得申請書 確認書「任意継続被保険者の申請にあたって」	PDF EXCEL
任意継続被保険者 資格喪失申出書	PDF WORD
被扶養者（異動）届	PDF EXCEL
特例退職被保険者・任意継続被保険者 保険料口座振替停止依頼書	PDF WORD